SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN İLAÇLAR İÇİN İZLENECEK PROSEDÜR

SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN İLAÇLAR İÇİN İZLENECEK PROSEDÜR, ÖRNEK KARAR VE ÖRNEK DAVA DİLEKÇESİ

SGK, Sağlık Uygulama Tebliği’nde (“SUT”) ve SGK’nın internet sitesinde yayınlanan Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi’nde bulunan ilaçların bedellerini karşılamaktadır. Ancak burada bulunsa dahi ilacın belirli türdeki kanser hastalığının tedavisinde kullanılması veya hastanın belirli tedavileri almış veya almamış olması şartları aranabilmektedir. Dolayısıyla bu listelerde ilacın bulunması, doğrudan ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanacağı anlamına gelmemektedir.

Kanser tedavisinde kullanılan ancak SGK tarafından ödenmeyen ilaçlar için izlenecek hukuki prosedür şöyle işlemekte;

1. Endikasyon dışı ilaç başvurusu(ihtiyari)
2. SGK’ya başvuru
3. SGK’ya Karşı İş Mahkemesinde İhtiyati Tedbir Talepli dava
4. ENDİKASYON DIŞI İLAÇ BAŞVURUSU:

Hekim tarafından hastanın kanser tedavisinde kullanılacak ilacın belirlenmesinden sonra tedaviye başlayabilmek için öncelikle Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı ilaç başvurusunda bulunulması gerekmektedir. Kural olarak endikasyon dışı ilaç başvurusu şart olmasa da endikasyon dışı ilaç kullanım onayının alınmaması halinde dava sürecinde ihtiyati tedbir kararının alınması ihtimali düşmektedir. Kurum tarafından yapılan değerlendirme sonunda, ilaç SGK’nın Bedeli Ödenen İlaç Listesi’nde yoksa genellikle talep reddedilir.

TÜRKIYE İLAÇ VE TIBBI CIHAZ KURUMU’NA ENDIKASYON DIŞI ILAÇ BAŞVURUSU:

2. SGK’YA BAŞVURU:

Hekim tarafından önerilen ilacın eczaneden ücretsiz bir şekilde temin edilememesi halinde, dava açmadan önce dava şartı olarak da aranan ilk husus SGK’ya bu zamana kadar ödenen ilaç bedellerinin ve bundan sonraki ilaç bedellerinin karşılanması için başvuru yapılmış olmasıdır. Başvurusu dilekçesinde bahsedilmesi gereken hususlar kısaca şu şekilde sıralanabilir: İlaçların isimleri/reçetesi ve hangi hastalık için gerektiği, hastanın neden bu ilaçları kullanması gerektiği, hastalığı teşhis eden belge ve raporlar, ilaç kullanım raporunun onaylı nüshası, hangi hastanelere tetkik ve muayene için gidildiği, bu ilaçların hastaya iyi gelebileceğine dair görüş içeren doktor rapor ve reçeteleri, yurtdışındaki uygulama ve örneklere ilişkin uygulama, bilimsel yazı ve makaleler, mümkünse hastalığa ve ilaca ilişkin uzman mütaalası.

Yapılan başvuru, bu ilaç ile ilgilenen SGK’nın ilgili şubesine gönderilir. İnceleme sonrası ilacın Bedeli Ödenen İlaç Listesi’nde bulunmaması, kanser türünün SUT’ta açıklanan teşhislerden olmaması gibi nedenlerle genelde reddedilir. Başvuru reddedildikten sonra SGK’ya karşı dava açılması sürecine geçilir.

3. SGK’YA KARŞI İŞ MAHKEMESINDE AÇILACAK İHTIYATI TEDBIR TALEPLİ DAVA

SGK’ya ilaç bedelinin karşılanması talebi ile yapılan başvurunun reddedilmesinden sonra ilgili işlemin iptali, ödenen bedelin iadesi ve sonraki ilaç bedellerinin karşılanması hususunda İş Mahkemeleri’nde SGK’ya karşı ihtiyati tedbir talepli dava açılması gerekmektedir. SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları için 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 101. maddesi gereğince, söz konusu davada İş Mahkemeleri görevlidir. Yetkili mahkeme ise, SGK’ya yapılan başvuruyu reddeden ilgili şubenin bulunduğu yer İş Mahkemeleri’nde yoksa İş Mahkemesi sıfatıyla Asliye Hukuk Mahkemeleridir.

Endikasyon dışı ilaç onayı ve ilaç ruhsatının olması halinde ihtiyati tedbir kararı verilmesi olasılığı yüksektir. Mahkemenin muadil ilaçların denenmediği gerekçesiyle tedbir talebini reddetmesi için, hangi immünoterapi ilacının daha etkin olduğu hususunda hastanın genetiğine uygun kişiselleştirilmiş ilaç kullanım ölücümü yapılarak test edilmesi ve bunun mahkemeye sunulması önem arz eder. Bununla birlikte ilacın tıp kurallarına uygun kullanıldığını kanıtlayan çalışma ve yayınların sunulması da önemlidir.

İhtiyati tedbir talebinin kabul edilmesi halinde SGK Sağlık Güvenlik Merkezinin ilgili dairesi ile “ilacın hastane tarafından doğrudan SGK’ya faturalandırılması” hususunda görüşülmesi gerekmektedir. İlgili daire bu hususta olumlu görüş bildirirse hastaneye “ ilacın doğrudan SGK’ya faturalandırılması” talebine ilişkin bir dilekçe yazılır. Bundan sonraki süreçte davada nihai karar verilinceye kadar ve yeniden değerlendirme yapılır bu konuda ara karar oluşturuluncaya veya mahkeme kararında belirtilen süre kadar ilaç bedelleri SGK tarafından karşılanır. 

Bununla birlikte kanser ilacının aylık dozu ve ortalama maliyeti, hastalığın evresi, türü ve ortalama sağ kalım oranları, varsa muadil ve konvansiyonel tedavilerin denendiği ve sonuç alınamadığına ilişkin bilgi, pet/ct rapor sonucuna göre hastalığın halen var olduğu, yayılmaya devam ettiği ve başkaca tedavilerin kullanılması gerektiği, dava şartı olması nedeniyle yukarıda açıklanan SGK’ya başvuru yapıldığı ve reddedildiği, ila. Ruhsatlı ise ruhsata ilişkin bilgi, ruhsatlı olmaması halinde ise endikasyon dışı başvuru yapıldığı bilgisi , SGK hizmet dökümü ve son olarak hekim tarafından yazılan “muadili ilaç ya da tedavi yoktur” şeklinde görüş bildiren bir raporun sunulması da gerekmektedir. SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları için bu rapor oldukça önemlidir.

Açılacak davalarda önemli olan husus ilgili ilacın, evrensel tıp kurallarına uygun olarak kullanılıp kullanılmadığının gösterilmesidir. İlacın tıp kurallarına uygun olarak kullanıldığını kanıtlayan çalışma ve yayınların dava dosyasına eklenmesi ve dava dilekçesinde gösterilmesi ile sağlanan yaklaşık ispatla ihtiyati tedbir kararı verilmektedir. (Alınacak İhtiyati tedbir kararıyla ilacın SGK tarafından dava sonuna kadar ödemesi sağlanmaktadır.)Dava sürecinde de ilacın kullanımının evrensel tıp kurallarına uygun olduğunun bilirkişi raporuyla ispatlanmasıyla da davalar kazanılmaktadır. Dolayısıyla ilacın son çare olarak tıp bilimine uygun şekilde kullanıldığının bilimsel yayınlarla desteklenerek gösterildiği durumlarda alınacak bilirkişi raporunun da aynı doğrultuda olmasıyla davalar kazanılmaktadır.

ÖRNEK DAVA DILEKÇESI:

TECENTRIQ (ATEZOLIZUMAB) KÜÇÜK HÜCRELI AKCIĞER KANSERI TEDBIR KARARI:

TÜRK MİLLETİ ADINA

T.C.

İSTANBUL

XX. İŞ MAHKEMESİ

ESAS NO : 2023/XXX Esas

HAKİM : XXXX XXXXXXXX XXXX XXXXX

KATİP : XXXX XXXXXXXX XXXXXX

İHTİYATİ TEDBİR İSTEYEN

DAVACI : XXXXX XXXXX - XXXXXXXXXXX

VEKİLİ : 

KARŞI TARAF

DAVALI : SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI -

TALEP : İhtiyati tedbir

TALEP TARİHİ : 26/01/2023

KARAR TARİHİ : 26/01/2023

İhtiyati tedbir isteyen Davacı tarafından mahkememize verilen dilekçe incelendi:

GEREĞİ DÜŞÜNÜLDÜ :

Davacı vekili dava dilekçesinde müvekkilinin kanser tedavisi gördüğünü, tedavinin geldiği aşama itibariyle "TECENTRİQ" isimli ilacın kullanılması gerektiğini, ilacın temini için maddi gücünün bulunmadığını belirterek devam eden tedavi için ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması için tedbir talebinde bulunmuştur.

Mahkememizce yapılan incelemede davacının tedavisinin devam ettiği sunulan evraklardan anlaşılmıştır. Bu nedenle, davacının ekonomik durumu, SUT daki düzenlemeler, anılan ilacın davacının tedavisi için mutlak gereklilik arz etmesi ilaç bedellerinin fahiş olması, ayrıca tedavi için kullanılacak ilacın ruhsatı alınmış ve tedaviye tam cevap verecek nitelikte herhangi bir muadilinin olmaması, anılan ilacın Sağlık Bakanlığı tarafından davacının kullanımına izin verilmiş olduğu hususları, sağlık hakkının temel insan haklarından olduğu, bireyin sağlık hakkının korunmasının sosyal devlet olma ilkesinin bir gereği olduğu hususları ile birlikte değerlendirildiğinde, davacının devam eden tedavisi için davacı tarafça ödenecek ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması yönündeki tedbir talebinin kabulüne karar vermek gerekmiş ve aşağıdaki şekilde hüküm kurulmuştur.

HÜKÜM : Gerekçesi yukarıda açıklandığı üzere;

"TECENTRİQ" isimli ilacın bedelinin tamamının hiçbir kesinti yapılmaksızın dava sonuçlanıncaya kadar tedbiren Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmasına, HMK 390/2 maddesi uyarınca dosya üzerinde yapılan inceleme sonucunda kararın taraflara tebliğinden itibaren HMK 394 maddesi uyarınca 1 hafta içinde mahkememize itiraz yolu açık olmak üzere dosya üzerinde yapılan inceleme sonucunda karar verildi.”